答辩状
案号:() 民初字第 号
一、对事故发生概况以及交警部门责任认定结果有无异议(口划√);囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
二、对原告诉请的各项赔偿项目有异议(囗划√):
1.医药费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
2.营养费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
3.住院伙食补助费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
4.后续医疗费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
5.残疾(死亡)赔偿金[包括残疾(死亡)赔偿金、被扶养人生活费] 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
6.误工费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
7.护理费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
8.残疾辅助器具费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
9.交通费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
10.精神损害抚慰金 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
11.鉴定费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
12.丧葬费 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
13. 处理丧葬事宜人员(陪护人员)住宿费、交通费、误工费
囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
14.财产损失费(车损及其他) 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
认可金额:
三、如原告已先行鉴定,对鉴定结论有无异议,是否提出重新鉴定(口划√): 囗无异议 囗有异议 囗重新鉴定
有异议的理由:
四、被告已经支付的金额(包括驾驶员、雇主、保险公司):
五、对承担责任比例有无异议: 囗无异议 囗有异议
有异议的理由:
六、其他意见:
(上述主张附相应证据:详见证据清单)
答辨人:
年 月 日
备注:填完此表后请与送达回证、证据副本一并寄回。