《当事人没有证据的诉讼请求声明》

诉讼请求声明

本人主动要求 口医疗费、口后续治疗费、口住院伙食补助费、口营养费、口护理费、口残疾赔偿金、口鉴定费、口被扶养人生活费、口残疾辅助器具费、口精神损害抚慰金、口误工费、口交通费，按照         元的标准提出诉讼请求，由此产生的所有法律后果本人承担。

              声明人：

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