《被扶养人生活费抚养人证明》

证明

兹证实我辖区居民      （伤者父亲名字），男，  年月    日生，身份证号码：                  ;

其妻      ，    年  月  日生，身份证号码：      ;

此夫妻共生有个子女：

        ，身份证号码：          

        ，身份证号码：          

    特此证明 

    村委会/居委会公章               派出所公章

联系人：（盖章人签字）           联系人：（盖章人签字）

联系电话：                      联系电话：

年  月   日

说明：

1.本证明用于主张被扶养人（父母亲）生活费项目；

2.这里的父母包括包括养父母、继父母在内；

3.如果伤者父母有下岗证、失业证、五保户证明、残疾证、低收入证明等，务必提供；

4.如果户籍所在地为贫困地区，请特别说明；

5.提供联系人的身份证复印件。