《先予执行申请书》

先予执行申请书

申请人（原告)：    ,男，   年    月    日出生，   族，住址：         ，身份证号码：              ，联系电话：         

委托诉讼代理人：

被申请人：

请求事项：

请求裁定先予执行医疗费       元。(写明先予执行措施)

事实和理由：

申请人     与      (写明案由)一案，你院(     ）   号已立案。因申请人急需手术治疗，但被申请人拒绝支付医疗费用，且申请人家庭困难，无力支付医疗费用，如不及时救治，将有生命危险(造成更大残疾），故依法向贵院申请先予执行医疗费，希望贵院及时处理。

申请人提供……(写明担保财产的名称、性质、数量或数额、所在地点等）作为担保。

此致

            法院

申请人（签名或公章)

                                年   月   日 

附被申请人财产线索：

户名：            

银行：            

账户：