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《先予执行申请书》

时间:2022-05-08人气:作者: 李律律

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先予执行申请书

申请人(原告)    ,男,           日出生,   族,址:         ,身份证号码:              联系电话         

委托诉讼代理人:

被申请人:

请求事项:

请求裁定先予执行医疗费       元。(写明先予执行措施)

事实和理由:

申请人           (写明案由)一案,你院(        已立案。因申请人急需手术治疗,但被申请人拒绝支付医疗费用,且申请人家庭困难,无力支付医疗费用,如不及时救治,将有生命危险(造成更大残疾),故依法向贵院申请先予执行医疗费,希望贵院及时处理。

申请人提供……(写明担保财产的名称、性质、数量或数额、所在地点等)作为担保。

此致

            法院

 

申请人(签名或公章)

                                       

附被申请人财产线索:

户名:            

银行:            

账户:            

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